Anamnesebogen „*“ zeigt erforderliche Felder an Ihre persönlichen DatenVorname Nachname*Anschrift* Straße und Hausnummer Stadt PLZ Geburtsdatum*Telefon (mobil)E-Mail-Adresse BerufKrankenkasse*Versicherungsstatus privat Versichert gesetzlich Versichert Zahnzusatzversicherung über Vater/Mutter versichert über Ehegatte versichert Name, Vorname (der Eltern / des Ehepartners)Geburtsdatum (der Eltern / des Ehepartners)Straße (der Eltern / des Ehepartners)PLZ / Ort (der Eltern / des Ehepartners)Hausarzt bzw. andere Ärzte, bei denen Sie in ständiger Behandlung sind.Bestehen bei Ihnen oder sind folgende Gesundheitsstörungen bekannt:Herz-, Kreislauf- oder Gefäßerkrankungen (insbes. Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck)?* Ja Nein GefäßerkrankungenBypass/ Stent/ Herzschrittmacher- / Defibrillator-lmplantation?* Ja Nein Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder anderweitige Atemnot?* Ja Nein AsthmaBluterkrankungen oder verstärkte Blutungsneigung?* Ja Nein Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (z. B. ASS, Marcumar)?* Ja Nein gerinnungshemmendenDiabetes mellitus?* Ja Nein lnsulinpflichtig?* Ja Nein Gruner Star (Glaukom)?* Ja Nein Überempfindlichkeitsreaktionen / Unverträglichkeiten / Allergien (z.B. gegen bestimmte Medikamente, Metalle, Kunststoffe)?* Ja Nein ÜberempfindlichkeitsreaktionenInfektionserkrankungen (z.B. Gelbsucht/Hepatitis, Tuberkulose/Tbc, HIV/AIDS)?* Ja Nein InfektionserkrankungenAutoimmunerkrankungen (z.B. rheumatische Erkrankungen)?* Ja Nein AutoimmunerkrankungenSchilddrüsenerkrankungen?* Ja Nein SchilddrüsenerkrankungenErkrankungen der inneren Organe (z.B. Leber, Niere)?* Ja Nein inneren OrganeNervenleiden (z.B. Epilepsie)?* Ja Nein Nervenleiden (z.B. Epilepsie)?Tumorerkrankungen* Ja Nein TumorerkrankungenOsteoporose* Ja Nein Rauchen Sie?* Ja Nein Rauchen Sie?Sind oder waren Sie alkoholabhängig?* Ja Nein Konsumieren Sie Drogen- oder Rauschmittel?* Ja Nein Konsumieren Sie Drogen- oder Rauschmittel?Sind weitere Erkrankungen bekannt, die hier nicht erwähnt wurden?* Ja Nein Sind weitere Erkrankungen bekannt, die hier nicht erwähnt wurden?Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?* Ja Nein Medikamente / Dosierung:Gab / Gibt es Komplikationen bei der zahnärztlichen Behandlung?* Ja Nein Gab / Gibt es Komplikationen bei der zahnärztlichen Behandlung?ALLGEMEINE INFORMATIONIst Ihnen die Ästhetik Ihrer Zahne wichtig? Ja Nein Sind Sie zufrieden mit Ihrer Zahnstellung? Ja Nein Sind Sie zufrieden mit Ihrer Zahnfarbe? Ja Nein Sind Sie an einer professionellen Zahnreinigung interessiert? Ja Nein Wünschen Sie eine Beratung zur Korrektur der Ästhetik Ihrer Zahne? Ja Nein Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?Bitte teilen Sie uns Jede Änderung der Anschrift, des Gesundheitszustandes, von Medikamenteneinnahmen und bei Frauen eine eventuelle Schwangerschaft mit.Weithin weisen wir darauf hin, dass nach einer Anästhesie die Fahigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges und/ oder zum Bedienen von Maschinen 24 Stunden eingeschränkt sein kann. Einwilligung in Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Alle Angaben wie auch die Gesundheitsfragen unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und den Regelungen zum Datenschutz. Eine Erklärung zum Datenschutz nach Art 13 OSGVO halten wir für Sie zur Einsicht bereit. Die ohne * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig und werden nur zur Kommunikation im Rahmen der Behandlung genutzt. Zum Beispiel im Rahmen unseres SMS-Erinnerungsservices. Unterschrift des Patienten bzw. Erziehungsberechtigten zur Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten:*Bitte versuchen Sie die vereinbarten Termine einzuhalten oder mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Bei unentschuldigt versäumten Terminen sind wir gezwungen Ihnen anteilig eine Rechnung zu erstellen (gemäß §304 und §615 BGB).Unterschrift des Patienten bzw. Erziehungsberechtigten zu den vollständig angebenden Gesundheitsdaten:*Schweigepflichtentbindungserklärung für die Anforderung / Zusendung von Röntgenbildern vom vorherigen ZahnarztSchweigepflichtentbindungserklärung Ja, ich möchte eine Schweigepflichtentbindungserklärung ausfüllen um ggf. Röntgenbilder vom Vorbehandler anfordern zu können. Hiermit entbinde ich,GeburtsdatumAdressedie Praxisvon der ärztlichen/zahnärztlichen Schweigepflicht und wünsche die Herausgabe meiner Daten/Röntgenbilder an die Praxis: Zahnarztpraxis Wandsbek-MarktDr. Laumann & StüberWandsbeker Königstr. 622041 Hamburginfo@zahnarzt-wandsbek-markt.de Unterschrift zur Schweigepflichtentbindungserklärung für die Anforderung / Zusendung von Röntgenbildern vom vorherigen Zahnarzt:
